35期中国医师人文技能培训心得——蒋伟

 

    医术的高明不只是要有仪器诊断的新知,更是要能够做好“望、闻、问、切”,关怀病人的病痛与医疗费用的负担。

    唯有如此,才有办法扭转这种日益衰微的医患关系。

    曾在美国行医多年、任美国堪萨斯大学医学院神经科教授、后回台湾行医的赖其万医生,

将几十年的行医生涯中一些关于“人类终级关怀”的事情写成《医人──关于医患关系的那些事》一书出版。

说实话,很久没有读到这样感人的书和故事了。书中的故事既能让我们比照现实生活中的医患关系,也勾起了笔者对过去那段有限的临床经

历的回忆。

    不尊重病人就当不好医生

    赖医生回台后,他的学生问他在美国行医的最大收获是什么?赖医生想了想,自然回忆起他1975年初次到美国明尼苏达大学神经科参加

其指导老师贝克博士查房时的一件事,曾引起了他的无限感慨,并终生难忘。

    贝克大夫要为一名刚住院的女病人检查坐骨神经疼痛,但他先回过头来让护士找床小棉被放置在病人的大腿之间。赖医生当时是丈二和

尚摸不着头脑,但紧接着就明白了,这位国际闻名的神经学泰斗贝克医生是为了尊重和体贴他的病人。他检查病人是要把病人的大腿举高作

所谓的拉塞格症检查,以便查证坐骨神经是否受压。而在病人两腿之间放置小棉被正好可以遮住病人的私处,使病人不会感到羞怯而产生不自在。

    那天,赖医生记不得贝克医生教给他什么医技了,脑海里只是一直萦绕着贝克医生把小棉被放置在病人两腿之间的动作,同时在心里自问,为什么我们的医生为坐骨神经痛的病人做了不知多少次的拉塞格症的检查,但从来没有看到哪一位老师或同事曾这样替病人设想过。

  赖医生的经历和反思的确是诚实的。笔者曾经历过类似的事件,虽然不是同样的检查,但医生们却是把它当做茶余饭后的趣闻来述说和

消遣的。有的外科大夫替女病人检查时不关病房的门,女病人显得非常不安,并提醒医生关房门。但检查的医生很不耐烦,事后还向同事打

趣地说,都病成那样了,还不好意思让检查。无论是大陆的医生还是台湾的医生,与美国医生一对比,在关照和体贴病人方面无疑就欠缺了很多。尤其是今天,医生开药时,什么药贵就开什么药,而在赖医生的眼中,这样的医生是没有资格当医生的。赖医生引用其同事宋瑞楼教授的话说:“我们做医生的需要了解病人的痛苦、经费的负担以及生活状况。如果我自己都不晓得我开的药要花多少钱,那我就没资格当老师(医生)。”赖医生引用印第安人的一个词──siki──来形容医患关系,即“我关心你,你也关心我”。而医生关心病人后自然会赢得病人的回报

仪器代替不了检查

现代的医生对仪器的依赖有时到了迷信的地步,放弃了自实验医学诞生以来所积累下来的行之有效的常规医疗检查,如身体体征检查。

如此一来,要么造成误诊和灾难,要么增加病人的负担。对此赖其万医生是痛心疾首的。

    一次,一位住院医师对一名急诊病人动用了脑部核磁共振、心脏超声波检查、颈动脉超声波摄影和脑电图检查,仍然没有查出来病人

患的是周围神经麻痹症,还以为病人是脑中风。赖医生用常规检查查出病人的疾病后,询问了这名住院医师,希望她以后多作基本的神经

科临床检查,不要去作一大堆“散弹式”的仪器检查。

    但这位住院医师强调急诊处很忙,没时间作基本的临床检查,并反问赖医生,如果遇到这种很忙的情况,是不是也会依赖仪器作检查呢?赖医生再次以他在明尼苏达大学接受住院医师训练时,其指导医生贝克博士的行为来作答。

  贝克博士非常不满一位住院医师滥用仪器而忽略临床检查。他在大怒之余对住院医师说了:你们有一天会遭遇到社会资源用尽,

而昂贵的诊断检查再也不能像今天那般容易滥用,有一天健康保险公司会规定说,仪器诊断检查结果如果是正常的话,就是表示这检查是不必要的,因此保险公司将拒付检查费,而你们医生,可能要面临自己需要负担那些昂贵的结果正常的诊断检查费。

    赖医生认为,今天的临床医学教育似乎因为科技的发达而越来越偏重仪器诊断的精确性,而忽略了最基本的医生与病人的“人际关系”。

年轻的医生在这种教育下开始觉得对病人详问病史、细心听诊是没有效率而且浪费时间。然而,医生诊治病人应当是首先探问病史及检查病

人,分析病情,列出可能的鉴别诊断,其次是以最经济、最不痛苦的仪器来确定诊断。 所以,强调医术的高明不只是要有仪器诊断的新知,更要能够做好“望、闻、问、切”,关怀病人的病痛与医疗费用的负担。唯有如此,我们才有办法扭转这种日益衰微的医患关系。

    人脑胜过机器

    赖万其医生所描写的情况不只是台湾的现象,在大陆,这样的情况有时更令人触目惊心。

    一位刚离休的60岁的老人因为面色突然发黄伴恶心呕吐而住进北京医院治疗。在此之前,他在家人的陪伴下已经到过北京的4家医院作过检查。这些医院有的诊断为肝炎,有的诊断为胰头癌。进入北京医院后,又对病人作了详细而全面的检查。化验检查表现为胆总红素和直接胆红素都很高,转氨酶和碱性磷酸酶也很高。经过B超、肝扫描、胃十二指肠镜、胰胆管造影、CT复查等多种先进诊断技术,都显示病人可能患的是胰头癌。

所有参与诊断的医生均认为是胰头癌、所有疾病征兆和技术检查也都显示为只有胰头癌才会表现出这样的征兆。随后,病人出现消化道大出血,外科大夫会诊的一致结论是胰头癌广泛转移,不能手术。第二天,病人出现偏瘫症状,随后昏迷。又经神经科诊断为胰头癌颅内转移,当天死亡。

  病人死亡后,家属同意尸体解剖。而尸检结果却令所有人大吃一惊。尸体内没有一处地方发现有肿瘤。病理解剖发现死者十二指肠后壁有一个小口,往底部深入下去是一个较宽较深的溃疡面,而且溃疡已延及胰头并引起了严重炎症既然是十二指肠溃疡祸及胰头引起炎症,为什么包括CT在内的所有先进技术都显示出胰头癌的症状而且所有医生都诊断为胰头癌并按胰头癌进行治疗呢?尸检后病理医生的解释为人们消除了困惑。

 

    由于溃疡引起胰头严重炎症,造成胰头肿大和结构紊乱,因此,各种影像学检查都显示为胰头像癌一样肿大,连CT这样断层扫描并具有

清晰图像的显示结果都只能证明好像是胰头癌肿。也由于胰头肿大而压迫胆总管才导致了阻塞性黄疸,以致死者脸面发黄。而且,最有希望检

查出问题实质的是十二指肠镜检查。在检查时,尽管肠镜经过十二指肠,但由于溃疡口太小,而且有分泌物覆盖着溃疡口,致使肠镜未能照到并查出溃疡。还有一个不容忽视的原因是由于CT 扫描及其他检查结果已经强烈提示肠镜检查的医生是胰头癌,因而检查者把注意力重点放在了检查胰头上而没有太多注意十二指肠,以致放过了或忽略了十二指肠溃疡。此外,死者的消化道大出血症状是因为溃疡内一支大动脉被腐蚀破裂而造成的,向胰胆管注射造影剂表现出堵塞也被认为是胰头癌肿大而造成的阻塞,最后死者的神经症状(偏瘫、昏迷)又被解释为急性重症出血休克所引起。

 所有这一切便造成了误诊误治。直到今天,北京医院的曾昭耆教授总是拿它来提醒自己和同事:“我们的脑子为什么都被先进仪器束缚住了,不敢越雷池一步呢?当时如果敢往别的方面想一想,打开腹腔看一看呢?……医生要会使用最基本的诊断手段,先进设备要用,但永远不要当它的奴隶。”

    今天,赖其万医生的《医人》一书再次肯定了下面的结论:大夫看病首先得用听诊、触诊、指诊和眼睛观察,然后再靠化验和其他先进诊疗手段,包括CT,而不能相反先用先进诊疗技术而后用眼、耳、鼻和手的基本诊断方法,更不能不使用听、触、指诊和观察的方法。

套用中医的诊断方法就是:望、闻、问、切是大夫的基本功和诊病的基本法宝。也就是说,在这些基本的技术和能力方面,

人脑当然远远胜过机器。

    此外,本书的其他内容,如“生过病的医生可能更会照顾病人、说病人听得懂的话”等章节,

医生:人文关怀你做得好吗?  

同样阐述了医学的人文关怀是多么的重要。  南京军区总医院耳鼻喉科主任、留法博士王秋萍教授从法国留学回国,

亲眼目睹了国内医疗技术的飞速发展,以及令人困扰的医疗纠纷。在医界纷纷谴责社会的偏见和不公时,

王秋萍提出在医疗纠纷形成的多种环节中,人文素质是不可忽视的重要因素。她认为,无论医疗体制有多少问题,社会现状有多少无奈,但医务人员应该从自身做起,认真检讨自身的不足,完善行医理念。人文精神是目前中国医疗体制改革和医院管理最需要重视的问题。

  病人尊严应得到重视

  医生在看病时,是否把病人当做一个富有人性尊严,完整的、有感情的人呢?现在,医生已经不太习惯用关切的语气去和病人交流了。

在门诊,由于病人太多,我们看到的是医生机械的表情和“三句半式”的提问,在病人面前多一个字不愿说,这种情况在不少医生中存在。

  刚回国时,我惊讶地发现,一些年轻医生甚至不知道怎么和病人说话。病人坐在对面,医生还在不停地打手机,完全忽略病人的存在,

你说病人怎么不生气?医生的行为规范与病人的心理状态有很大关系,也与医患纠纷密切相关。医生不能眼里不见病人,没有关怀,

没有交流,没有同情,不能忘了病人是有尊严、有感情的人。

  医学生缺乏人文教育

  在法国,作为一名耳鼻喉外科医生需要15年的培养周期,而在中国只需要5年。医生在速成过程中,省去了人文教育这一重要课程。

医生是从理科的尖子中培养出来的,很多毕业生说起数理化来一套一套的,可面对病人,却出现沟通障碍。因此,对于刚工作的年轻人,我们上的第一节课应该告诉他们怎么和病人说话,什么是医生的形象。

从法国医学院校毕业的一定是最优秀的人才。因为医学生第一年要淘汰50%,以后每年都有较高比例的淘汰率。经过多年的筛选,

剩下来的“种子”选手的确很优秀。我曾经问法国教授,最后三年不考试了,凭什么来淘汰这些医生?他和我讲了一大堆理由,

其中一个筛选医生的标准对我触动很大,就是看这个医生和病人的亲和力。有些病人见了某类医生什么话都想说,医生和病人的交流就像一家人那样顺畅,这对正确诊断和治疗很重要。

但这一点不是所有人都能做到的。有些人并非天生就有沟通才能,这需要长期学习和自我完善。还有一个标准,

就是看你和周围人的协作能力。很多医疗过程都是大家共同完成的,一个人的能力再强也是有限的。所以医生要有很好的协作能力,这些都是目前国内医师培养中十分欠缺的。

  行医理念有待完善

  我们应该分析患者的真正需要。在门诊,病人希望能得到医生的详细解释:是什么病,什么原因,怎么治疗,需要多长时间,

为什么手术,有多大风险,怎么配合治疗等。以上都是医生需要认真告诉病人的,包括手术谁做得好,你都要跟病人去说。

如果我们在治疗上没有优势,就应该给病人指一条生路,推荐他去那里治疗,这是做医生的责任,也是医生对生命的尊重。医生有责任对病人的整个治疗过程提出建议,但决定权应该在病人。

  在病房,病人接触最多的是护士,护士的人文素质培养十分重要。一些病人对医疗的不满意很可能就是因护士态度引起的,

所以护士更需要提高自身素质,主动关怀病人,主动交流。

  我们对医疗纠纷进行深入分析,会发现病人和医生都有太多无奈。病人对疾病、对生命知识的严重缺乏,医生对病人的解释困难和缺乏,使医患双方很难在同一平台上携手共同战胜疾病,挽救生命。

  医生继续教育的不足也需要努力关注。去年国际鼻科学大会报告显示,在欧洲有30%的鼻窦炎内窥镜手术完全不需要开刀却开刀了,

在国内这种情况可能会更多一些。所以病人是非常值得同情的一个群体。作为医生,要从患者的角度去考虑,提高医术水平,

让患者得到最科学的治疗,这也是医生人文精神的重要体现。

  医生不该“拿起武器”

  面对有增无减的医疗纠纷,有人提出:“医生要拿起自我保护的武器。”这个提法显然是错误的。拿起武器对准谁?是病人?

如果医护人员站到患者的对立面去,他怎么会去同情病人?医生和患者应该是一对密不可分的战友,要携手战胜疾病。

有什么比生命的分量更重

要的呢!要完善行医理念,医生从事的是神圣的职业,我们被赋予这样的权利——对生命负责。医生的人文素质应体现在热爱生命、

对生命充满敬畏和实行人道主义上。

南京军区总医院耳鼻喉科主任、留法博士王秋萍教授近日提出:人文精神是中国医院管理最需要重视的问题。

病人尊严应得到尊重

王秋萍说,医生在看病时,是否把病人当做一个富有人性尊严,完整的、有感情的人呢?现在,医生已经不太习惯用关切的语气去和病人交流了。在门诊 ,由于病人太多,我们看到的是医生机械的表情和“三句半式”的提问,在病人面前多一个字不愿说。刚从法国回国时,我惊讶地发现,一些年轻医生甚至不知道怎么和病人说话。病人坐在对面,医生还在不停地打手机,完全忽略病人的存在,你说病人怎么不生气?医生不能眼里不见病人,没有关怀,没有交流,没有同情,不能忘了病人是有尊严、有感情的人。

医学生缺乏人文教育

在法国,一名耳鼻喉外科医生需要15年的培养周期,而在中国只需5年。医生在速成过程中,省去了人文教育这一重要课程。很多毕业生说起数理化来一套一套的,可面对病人,却出现沟通障碍。因此,对于刚工作的年轻人,我们上的第一节课,应该告诉他们怎么和病人说话,什么是医生的形象。

  从法国医学院校毕业的,一定是最优秀的人才。因为医学院第一年要淘汰50%。以后每年都有较高比例的淘汰率。我曾经问法国教授,最后三年不考试了,凭什么来淘汰这些医生?他和我讲了一大堆理由,其中一个筛选医生的标准对我触动很大,就是看这个医生和病人的亲和力。还有一个标准,就是看你和周围人的协作能力。很多医疗过程都是大家共同完成的,一个人的能力再强也是有限的。所以医生要有很好的协作能力,这些都是目前国内医师培养中十分欠缺

文章录入:谢青松    责任编辑:谢青松 
电话: 0771-5358202 传真: 0771-5358202 邮箱: rwsk-gxmu@163.com
版权 © 2011:广西医科大学人文管理学院 管理登录 设计:谢平凡